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原文标题：DoestheFibulaNeedtobeFixedinComplexPilonFractures?
原文作者：JohnC.Kurylo,MD,NeilDatta,MD,KendraN.Iskander,MD,MPH,andPaulTornettaIII,MD
原文出处：JOrthopTraumaVolume29,Number9,September
研究背景
胫骨远端骨折往往会带来严重的并发症，临床治疗效果较差。治疗时如果能够恢复力线，重建胫骨远端关节面，固定牢靠，并且能够早期积极主动运动，可以获得令人满意的效果。
在以往的治疗原则中，恢复腓骨长度，被认为是取得良好效果的关键。为了确认恢复腓骨长度对治疗结果的重要性，Babis教授进行研究发现，影响胫骨远端骨折治疗主要包括3方面因素：骨折的类型，术中腓骨复位的质量，以及手术治疗的方式。随后Sirkin教授、Patterson教授以及Cole教授进一步扩展了Ruedi和Allgower教授提出的分步治疗方案：用外固定架紧急复位固定腓骨，如果胫骨骨折端有软组织嵌插，需要进行切开复位内固定。然而，年Williams教授指出，用外固定架跨踝关节固定治疗合并有腓骨骨折的胫骨远端骨折，往往合并较高的并发症。而如果不固定腓骨，反而会获得良好的临床治疗效果。随着双柱锁定钢板和可实现腓骨局部部分愈合的临时外固定在胫骨远端骨折治疗中的应用。腓骨的固定已经不再认为是必须的。
医院中，这类骨折的治疗方案是等到软组织的条件良好时，再行胫骨固定。因此，大部分的患者需要先行外固定架固定，而在终末治疗时，只有在必要的情况下才固定腓骨，一般常规不固定腓骨。
该研究的目的是回顾比较一系列复杂胫骨远端骨折患者的治疗效果。作者将患者分为3组：
A组（实验组）Pilon骨折合并有腓骨骨折，固定腓骨；
B组（实验组）Pilon骨折合并有腓骨骨折，不固定腓骨；
C组（对照组）Pilon骨折不伴有腓骨骨折。
研究假设由非旋转暴力机制导致的Pilon骨折，只要胫骨和踝关节得到稳定固定，胫骨长度得以恢复，如果不固定腓骨，可能会出现一系列的并发症。
研究内容
本研究对象均来自波士顿大学医疗中心的数据库，-年间，共搜集例Pilon骨折患者信息。其中的例伴有胫骨干骺端骨折分离的高能量损伤（非旋转暴力）患者成为本研究的主要研究对象。其中93例患者进行胫骨的切开复位内固定（ORIF），18例患者行外固定架终末治疗。本研究将胫骨Pilon骨折并进行ORIF的患者分为3组：A组（26例）——Pilon骨折合并有腓骨骨折，固定腓骨；B组（37例）——Pilon骨折合并有腓骨骨折，不固定腓骨；C组（30例）——Pilon骨折不伴有腓骨骨折，为对照组。本研究对象平均年龄为42岁（18-85岁），其中男77例，女34例。这3组患者的基线数据（如年龄、性别、损伤机制、药物使用史、随访的时间以及C3型骨折的数量）无明显差异。对于合并有腓骨骨折的Pilon骨折患者，腓骨骨折的类型（斜行、粉碎性和横行骨折）以及腓骨骨折的位置亦无明显差异。其中，25例（23%）开放性骨折患者均合并有腓骨骨折。
研究结果
本研究结果显示3组间患者的术后情况和力线的恢复无明显差异。各组间二次手术关节融合和感染的发生率均无明显差异。而A组中发生并发症的患者总数显著高于其他各组。各组间最大的区别在于A组患者需要再手术移除腓骨钢板。而且是在经过多次随访，并且物理治疗无效的情况才进行移除。
研究结论
Pilon骨折的治疗过程中，尽管在一些特殊的病例固定腓骨会有所帮助，但是本研究认为腓骨固定不是一个必要的步骤。而一旦进行腓骨固定，再手术取出钢板的发生率会显著增加。
要点讨论
大多数学者认为Pilon骨折进行切开复位内固定，可以减少创伤后关节炎和畸形的发生。通常我们对合并腓骨骨折的Pilon骨折进行分步治疗，通过固定腓骨来确定长度。我们想要探讨对于胫骨远端骨折的患者，固定腓骨对恢复力线是否是必须的。我们假设随着分期治疗和胫骨远端骨折双平面锁定固定的广泛应用，固定腓骨对恢复胫骨力线不是必须的。本研究排除了由旋转暴力导致的Pilon骨折，因为对于这些患者来说，固定腓骨更加合适和安全。
我们的研究结果表明，对于非旋转性损伤引起的Pilon骨折合并胫骨远端骨折分离的患者，固定腓骨的意义不大。采用内固定治疗Pilon骨折时，明确造成骨折的暴力和最初的成角（内翻或外翻）情况，与选择最佳的骨折固定方式密切相关。在本组研究中，将近一半患者的腓骨由于力线移位无法用外固定架临时固定，最终选择了内固定。这些患者本来就有外翻成角，随后又发生了侧方移位。因此固定的原因主要是：等待软组织条件改善再行终末内固定治疗期间，减少由于移位畸形造成内踝皮肤等软组织受压。
本研究的研究结果表明，固定腓骨的并发症（如内植物刺激需要再手术移除）发生率较高，而在最初的复位和随后的愈合期，固定腓骨对恢复胫骨力线并无帮助。因此，高年资的医师主张除非最初复位不理想，否则不固定腓骨。固定的方式，我们尽量使用微创技术。例如：髓内钉固定以及经皮微创接骨板固定等。
本研究的局限性是一项回顾性研究。主要由两名外科医生参与决策，虽然他们都按照相同的协议进行分期治疗，但其中一名外科医生偏重于固定腓骨。但是病例数量较小，没有进行单独评价分析。此外，本研究旨在探讨对于高能量损伤（非旋转暴力）的患者，固定腓骨是否有用，所以排除了大量属于低能量（旋转暴力）损伤的患者。
本研究将患者分为腓骨骨折固定组和腓骨未骨折不固定组，通过组间比较，从而得出比较明确的结论。
总之，本研究结果表明，对Pilon骨折治疗时，固定腓骨不是一个必要的步骤。固定腓骨会导致较高并发症（内植物取出率），并且对恢复胫骨的力线没有明显的帮助。
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